行政申诉书

申诉人名称：___________________所在地址：_____________________法定代表人（或代表人）：________________（姓名、职务、电话）

委托代理人：__________________________（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住所。如果是律师，只写姓名、工作单位和职务）

申诉人________（名称）对_______人民法院______年______月______日（年度） _____字号行政判决（或裁定）不服，现提出申诉。

请求事项：……（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）

事实与理由：……（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）

此 致________人民法院（或______人民检察院）

附：1. 原审判决书（或裁定书）抄件1份；2. 证据名称、件数。

申诉人：________________ _______年______月_____日（法人、行政机关加盖公章）